矯正問診票フォーム

QUESTIONNAIRE

矯正問診票フォーム

矯正治療を行う前に、問診票への記入をお願いしております。
ご来院時にご記入いただくこともできますが、下記「矯正問診票フォーム」にご記入・送信いただけますと、スムーズにカウンセリングや検査を進めることができますので、ぜひご活用ください。
※全てにお答えいただかなくても構いません。答えられない質問は、来院時にご説明させていただきます。

入力内容にエラーがあります。内容を確認してください。

下記内容で送信します。
問題ない場合は「送信する」ボタンを、修正したい場合は「戻る」ボタンを押してください。

本人

氏名必須
ふりがな必須
性別
未成年者の場合
保護者との続柄
生年月日
年齢 か月
郵便番号必須
住所必須
連絡先携帯番号
メールアドレス必須
交通手段
学校名
または勤務先

保護者(ご本人が未成年の方のみご記入ください)

氏名
本人との続柄
職業
連絡先携帯番号
来院の動機は何ですか?
本日ご来院されるにあたって、矯正についてご相談された方はいますか
当医院を知った方法は?
歯並びを誰がどの程度気にしていますか?
(1.気にしていない 2.ほんの少し 3.非常に)
上の番号をご記入ください
本人
兄弟 祖父母
現在の歯並びでどういう点が気になりますか?(具体的に記入してください)
痛いところはありますか?
ある場合それはどこですか?
以前に矯正治療を受けたことがありますか?
医院・医師名   才頃
ご家族の中で矯正治療を受けた方はいらっしゃいますか?
続柄
ご家族の中で自分と似た歯並びをした方がいらっしゃいますか?
続柄
かかりつけの歯科医院
医院名
相談内容で思い当たること全てにチェックをつけてください。
具体的に
矯正治療を始めるに当たって重要視する順に1~7の番号をご記入ください 矯正料金 料金が分割可能かどうか クレジットカード払いが可能かどうか
表側矯正、裏側矯正、マウスピース矯正などの装置の選択 認定医・専門医の資格や矯正治療経験年数 自宅や職場からの距離 矯正治療期間
矯正治療上、健康な歯でも抜歯が必要になることがある。
装置を着けてからの歯磨きは、時間をかけて丁寧に磨かなければならない。
治療期間が長いが最後まできちんと通院できる。(通常は2〜3 年、長いときは4〜5年)
治療に時間がかかるときは習い事やクラブを休まなければならないことがある。
装置は指示通り使用しないと治療期間が長引いたり、きれいに治らなかったりすることがある。
矯正治療後、保定装置の破損、親知らずの影響、あごの過剰な成長により、後戻りすることがある。
矯正治療を希望された動機
矯正治療によりどこを治したいですか。
矯正治療中の歯の痛みに関して

矯正治療は、他の歯科治療といろいろな点が異なりますが、各項目ごとにチェックをしてください。

治療期間は長いが通院回数は1か月1〜2回でよい
健康な歯でも治療上何本か抜歯することがある
装置には固定式のものと、取り外しのできるものがある
必要に応じて口の外で使用する装置を使うこともある
治療中はとくに、歯を磨かなければならない

 

ご相談・ご予約はお気軽に

診療時間 日/祝
09:00~13:30 -
15:00~20:00 18時
まで
18時
まで
-

休診日曜・祝日、夏期休暇、年末年始

お支払い方法現金・クレジットカード・PayPay

クレジットカード・PayPay

※クレジットカード払いは自費診療のみとなります。
※PayPay払いは、保険診療、自費診療のどちらでもお支払いいただけます。